(POR RIESGO A LA SALUD, INTEGRIDAD FÍSICA Y DERECHO HUMANO A LA SALUD)

C. DIRECTOR DEL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. ______

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

P R E S E N T E

____________________________________, por mi propio derecho, con número de seguridad social ______________________, señalando como domicilio para oír y recibir notificaciones el ubicado en ____________________________________, y proporcionando como medio de contacto el teléfono ______________________, respetuosamente comparezco para exponer:

I. OBJETO DE LA SOLICITUD

Con fundamento en los artículos 1°, 4° y 8° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, así como en mi derecho humano a la protección de la salud, vengo a solicitar de manera urgente la programación inmediata o adelanto de la intervención quirúrgica que me fue prescrita por personal médico adscrito a esta institución.

II. HECHOS

PRIMERO

Soy derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social con número de afiliación:

SEGUNDO

Actualmente padezco:

tal como consta en mi expediente clínico institucional.

TERCERO

Los médicos tratantes adscritos a esta institución determinaron la necesidad de realizar una intervención quirúrgica consistente en:

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CUARTO

No obstante la necesidad médica existente, hasta la fecha no se me ha practicado la cirugía indicada o se me ha asignado una fecha excesivamente lejana.

QUINTO

La demora en la atención médica ha provocado:

• dolor constante;
• deterioro de mi salud;
• limitaciones funcionales;
• afectación emocional;
• riesgo de complicaciones médicas.

(Adaptar según el caso).

SEXTO

La postergación del procedimiento pone en riesgo mi derecho humano a la salud, así como mi integridad física y calidad de vida.

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SÉPTIMO

Por tal motivo solicito que mi caso sea valorado de manera prioritaria y se determine la viabilidad de adelantar la fecha de cirugía o programarla a la brevedad posible.

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III. PETICIONES

Por lo anteriormente expuesto, atentamente solicito:

PRIMERO

Tenerme por presentado formulando la presente solicitud.

SEGUNDO

Ordenar la revisión médica y administrativa de mi expediente clínico.

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TERCERO

Valorar la urgencia del procedimiento quirúrgico indicado.

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CUARTO

Programar o adelantar la fecha de cirugía a la brevedad posible.

QUINTO

Emitir respuesta por escrito respecto de la presente petición.

IV. DOCUMENTOS ANEXOS

1. Copia de identificación oficial.
2. Copia de carnet o documento de afiliación.
3. Resumen clínico.
4. Estudios médicos.
5. Dictámenes médicos.
6. Referencias quirúrgicas.
7. Recetas médicas.

PROTESTO LO NECESARI

Lugar y fecha.

NOMBRE Y FIRMA DEL DERECHOHABIENTE